بیمه درمان


شرايط عمومي بيمه های درمان

فصل اول - کلیات

ماده 1- اساس قرارداد:
اين بيمه نامه براساس قانون بيمه مصوب ارديبهشت ماه سال 1316 و به پيشنهاد كتبي بيمه گذار(كه جزء لاينفك بيمه نامه است) تنظیم شده ومورد توافق طرفين است. بخشی از پيشنهاد كتبي بيمه گذار كه مورد قبول بيمه گر نيست وهمزمان يا قبل از صدور بيمه نامه بصورت كتبی به بيمه گذار اعلام شده است جزء تعهدات بيمه گر محسوب نمي شود.

ماده 2- تعاريف و اصطلاحات:
تعاريف واصطلاحات مذكور در اين بيمه نامه صرفنظر از هر مفهوم ديگري كه داشته باشد، با این مفاهيم استفاده شده اند:
1-2- بيمه گر: شركت بيمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران كه مشخصـات آن دراين بيمه نامه درج شده است و جبران هزينه هاي بيمارستاني ،جراحي ناشي از بيماري و حوادث و ساير هزينه هاي تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه به عهده مي گيرد.
2-2- بيمه گر پايه : سازمانهایي ازقبيل سازمان بيمه خدمات درماني ، سازمان تامين اجتماعي و... كه طبق قانون بيمه درمان همگاني،موظف به ارائه خدمات درمان پايه اند.
3-2- بيمه گذار : شخصي است كه مشخصات وي دراين بيمه نامه ذكرشده ومتعهد به پرداخت حق بيمه است .
4-2- گروه بيمه شدگان :
   1-4-2- كاركنان رسمي، پيماني يا قراردادي بيمه گذار که با ارائه رضایت نامه مبنی بر موافقت با پوشش بیمه ای به اتفاق كليه اعضای خانواده شان از طرف بيمه گذار به عنوان بيمه شده معرفي شده اند و حداقل 50% آنان باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند. تبصره : بيمه گر ميتواند كاركنان بازنشسته بيمه گذار را صرفاً‌ در ابتداي قرارداد و يا در زمان تمديد قرارداد به اتفاق كليه افراد خانواده تحت تكفل آنان بیمه کند.
   2-4-2- ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه ها(از قبیل اصناف،اتحادیه ها و انجمن ها) به این شرط مجاز است که با هدفی غیراز اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه نامه تشکیل شده باشند ، پرداخت حق بیمه سالیانه توسط بیمه گذار تضمین شده باشد و بیش از 50% بیمه شدگان به طور هم زمان بیمه شوند.
   3-4-2- منظور از اعضای خانواده ،شامل همسر، فرزندان ،پدر ، مادر وافراد تحت تكفل بيمه شدگان است.
5-2- موضوع بيمه : جبران بخشی ازهزينه هاي بيمارستاني وجراحي ناشي از بيماري، حادثه و سایر پوشش های اضافی درمانی بیمه شدگان است که در تعهد بیمه گر پایه نیست و طی این بیمه نامه در تعهد بیمه گر قرار گرفته است.
   1-5-2- حادثه : هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده اتفاق افتاده ومنجربه جرح، نقص عضو، ازكارافتادگي و يا فوت بيمه شده گردد.
   2-5-2- بيماري: هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك است.
6-2- حق بيمه : وجهي است كه بيمه گذار باید در مقابل تعهدات بيمه گر بپردازد. انجام تعهدات بيمه گر موكول به پرداخت حق بيمه به نحوي است كه در شرايط خصوصي بيمه نامه توافق شده باشد.
7-2- دوره انتظار: مدت زماني است كه درطول آن بيمه گرتعهدي به جبران خسارت ندارد.
8-2- فرانشيز: سهم بيمه شده يا بيمه گذار از خسارت است كه ميزان آن درشرايط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.
9-2- مدت: مدت بيمه نامه يك سال تمام شمسي است . تاريخ شروع وانقضای آن با توافق طرفين درشرايط بيمه نامه درج مي شود.

فصل دوم – هزینه های درمانی قابل پرداخت

ماده 3- هزینه های درمانی قابل پرداخت موضوع این آئین نامه عبارت است از:
الف – تعهدات اصلی
1- جبران هزینه های بستر ی، جراحی ، شیمی درمانی ، رادیوتراپی ، آنژیوگرافی قلب ، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care تبصره : اعمال جراحی Day Care به جراحی هایی اطلاق می شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت های بعد از عمل در مراکز درمانی ، کمتر از یک روز باشد.
2- هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال ( در بیمارستان ها) .
3- هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی – درمانی طبق دستور پزشک معالج .
ب - هزینه های مربوط به پوشش های اضافی ذیل که در قرارداد یا شرایط بیمه نامه درج شده باشد :
1- افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ( به استثنای دیسک ستون فقرات ) ، گامانایف ، قلب ، پیوند ریه ، پیوند کبد ، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان .
2- هزینه های زایمان اعمال از طبیعی و سزارین ، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف – 1 فوق .
سقف تعهد بیمه گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر تجاوز کند .
    1-2- در صورت اخذ پوشش زایمان ، ارائه پوشش هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط ، GIFT- ZIFT- ITSC - IUI میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است .
    2-2- مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه های زیر250 نفر ، 9 ماه و از250 نفر الی1000 نفر ، 6 ماه و برای گروه های بالای 1000 نفر فاقد دوره انتظار است . 3- هزینه های پاراکلینیکی به این ترتیب قابل پوشش است :
    1-3- جبران هزینه های سونوگرافی ، ماموگرافی ، انواع اسکن ، انواع آندوسکوپی ، ام آر آی ، اکو کاردیوگرافی ، استرس اکو ، دانسیتومتری تا حداکثر 20 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر ببیمه شده .
    2-3- جبران هزینه های مربوط به تست ورزش ، تست آلرژی ، تست تنفسی ، نوار عضله ، نوار عصب ، نوار مغز ، نوار مثانه ، شنوایی سنجی ، بینایی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب ، آنژیوگرافی چشم ( علاوه بر موارد فوق ) با سقف تعهد 10 درصد تعهد پایه برای هر بیمه شده .
    3-3- جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی ، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی ، انواع رادیوگرافی ، نوار قلب ، فیزیوتراپی با سقف تعهد 10 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .
    4-3- جبران هزینه های ویزیت ، دارو ( براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول ) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده . ( حداقل 500.000ریال و حداکثر 2.500.000ریال).
    5-3- جبران هزینه های دندانپزشکی حداکثر تا میزان 10درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده . تبصره 1: چنانچه هزینه های دندانپزشکی صرفاً محدود به خدمات کشیدن ، جرم گیری ، بروساژ ، ترمیم ، پرکردن ، درمان ریشه ، و روکش شود ، مشروط به انتخاب سقف تعهد سالیانه بیش از 1.000.000 ریال ، مشمول تخفیف در حق بیمه می شود . تبصره 2: هزینه های دندانپزشکی براساس تعرفه خدمات دندان پزشکی ای محاسبه و پرداخت می شود که سالیانه سندیکای بیمه گران ایران با هماهنگی شرکت های بیمه ، تنظیم و به شرکت های بیمه ابلاغ می کند.
    6-3- جبران هزینه های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف 2 درصد تعهد پایه برای هر بیمه شده .
    7-3- جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک تا سقف 5.000.000ریال برای هر بیمه شده .
4- جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر ، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ( درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات ) 4 دیوپتر یا بیشتر باشد ، حداکثر تا مبلغ 10.000.000ریال( 5.000.000ریال برای هر چشم) برای هر بیمه شده .
5- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته بندی ، گچ گیری ، ختنه ، بخیه ، کرایوتراپی ، اکسیزیون لیپوم ، بیوپسی ، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف 10درصد تعهدات پایه برای هر بیمه شده .
    1-5- فهرست اعمال غیر مجاز سرپایی ( در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می شود.
6- جبران هزینه های تهیه اعضای طبیعی بدن ( صرفاً برای گروه های بالای 1000نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .
7- ارائه پوشش بیمه ای جهت خطرات طبیعی ( به استثنای زلزله) مشروط به دریافت حق بیمه اضافی . تبصره 1: هزینه هایی که در اجرای بند ب پرداخت می شود ، مازاد بر سقف تعهدات سالیانه است . تبصره 2 : ارائه پوشش هزینه های درمانی به جزمواردی که دراین آیین نامه ذکرشده است،مجاز نمی باشدمگر آنکه قبلاً توافق بیمه مرکزی ج .ا.ا در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات کسب شده باشد.

فصل سوم – شرایط
ماده 4- اصل حسن نيت:
بيمه گذار و بيمه شده مكلف اند در پاسخ به پرسش هاي بيمه گر با رعايت دقت وصداقت، كليه اطلاعاتشان را دراختيار بيمه گر قرار دهند. اگر بيمه گذار در پاسخ به پرسش هاي بيمه گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري کند و يا عمداً برخلاف واقع مطلبی را اظهارکند و مطالب اظهار نشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه گر بکاهد ، بیمه نامه فسخ خواهد شد. تبصره: چنانچه معلوم شود هر يك از بيمه شدگان در پاسخ به پرسش بيمه گر یا بیمه گذار عمدا ً از اظهار مطلبي خودداري نموده و يا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وي وافراد خانواده او از ليست بيمه شدگان حذف گرديده و متعهد استرداد خساراتي خواهد بود كه از ابتداي قرارداد دريافت کرده است.
ماده 5-فرانشيز:
   1-5 فرانشیز هزينه هاي بيمارستاني، جراحي، زايمان وسايرهزينه هاي تحت پوشش درصورت عدم استفاده از دفترچه درماني بيمه گر پايه حداقل 30 درصد كل هزينه هاي درماني مربوط و در غير اين صورت معادل سهم بيمه گر پايه و حداقل 30 درصد خواهدبود.
   2-5- بيمه گر مي تواند صرفاً فرانشيز هزينه هاي بيمارستاني ، جراحي عمومی و تخصصی و زایمان را با دریافت حق بیمه اضافی پوشش دهد. در هر صورت حداقل فرانشیز 10 درصد خواهد بود که قابل بیمه شدن نیست
ماده 6- پرداخت حق بيمه :
بيمه گذار باید حق بيمه تعيين شده در شرايط بيمه نامه را به نحوی که در قرارداد بیمه توافق شده است به بيمه گر پرداخت کند . درصورت عدم پرداخت به موقع حق بيمه درسررسيدهاي مشخص شده بيمه گرمي تواند از پرداخت خسارت خودداري نمايد0
ماده 7- استثنائات :
هزینه های این موارد از شمول تعهدات بيمه گر خارج است :
1-7- اعمال جراحي كه به منظور زيبایي انجام مي شود، مگراينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.
2-7- عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.
3-7- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخیص پزشك معالج .
4-7- ترك اعتياد.
5-7- خودكشي و اعمال مجرمانه.
6-7- حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله وآتشفشان .
7-7- جنگ ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام ، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي وعمليات خرابكارانه بنا به تائيد مقامات ذي صلاح.
8-7- فعل وانفعالات هسته اي.
9-7- هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه گر.
10-7- هزينه همراه بیماران بین 7 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج وتائيد پزشك معتمد بيمه گر.
11-7 - جنون.
12-7- جراحي لثه.
13-7- زايمان براي فرزند چهارم وبيشتر.
14-7- لوازم بهداشتي وآرايشي كه جنبه دارویي ندارد.
15-7- جراحي فك مگرآنكه به علت وجود تومور ويا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
16-7- هزينه هاي مربوط به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.
17-7- رفع عيوب انكساري چشم درمواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر جمع قدرمطلق نقص بينایي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) كمتراز 4 ديوپتر باشد.
18-7- كليه هزينه هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن از سوي وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشكي تدوين و اعلام نگرديده است. تبصره : موارد استثنای مندرج در بندهای 6-7 ،7-7، 9-7 ،10-7، 12-7 و 15-7 ، با پرداخت حق بیمه اضافی ، قابل بیمه شدن است.
ماده 8 - شرکت بیمه مکلف است در صدور بیمه نامه درمان خانواده و در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از 50 نفر باشد ، این ضوابط را رعایت کند :
1-8- هر یک ازاعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش نامه سلامتی تهیه شده توسط بیمه گر را برای خود و سایر اعضای خانواده به طور کامل و خوانا تکمیل کند . در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه گر ، لازم است معاینه پزشکی با هزینه متقاضی انجام شود .
2-8- بیمه گذار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه کند ، اما بیمه گر می تواند با توجه به پرسش نامه سلامتی یا معاینات انجام شده ، از بیمه کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده خودداری کند.
3-8- ارائه پوشش هزینه های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نیست .
4-8- سقف تعهد بیمه گر برای هریک از اعضای گروه یا خانواده و هریک از اعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحی های عمومی ، تخصصی و فوق تخصصی یکسان باشد.
5-8- در سال اول قرارداد ، جبران هزینه های زایمان و هزینه درمان بیماری هایی که سابقه درمان قبلی دارد ، استثنا شود.
ماده 9-بيمه شده درانتخاب هر يك از بيمارستان هاي داخل كشور آزاد است و پس از پرداخت هزينه مربوط باید صورت حساب مرکز درمانی را به انضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري وشرح معالجات انجام شده دريافت و به بيمه گر تسليم کند. در مواردي كه بيمه شده با معرفي نامه بيمه گر از مراكز درماني طرف قرارداد استفاده كند، صورت حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزينه هاي مورد تعهد خواهدبود در غير اين صورت هزينه هاي مربوط براساس قرارداد هاي منعقده بيمه گر با بيمارستان هاي هم تراز پرداخت خواهدشد.
تبصره1: در صورت استفاده بیمه شده از مراکز درمانی غیر طرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه گران مکمل ، بیمه گر موظف است باقی مانده هزینه های مورد تعهد را تاسقف تعهدات بیمه نامه پرداخت کند درهر صورت بیمه شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه گران به مبلغی بیش از هزینه های انجام شده نیست. در صورت عدم دریافت سهم بیمه گر پایه ، فرانشیز مندرج در قرارداد از هزینه های مزبور کسر خواهد شد.
تبصره2: بيمه گذار و يا بيمه شده موظف اند حداكثر ظرف مدت 5 روز از زمان بستری شدن هر یک از بیمه شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص ، مراتب را به بیمه گر اعلام کنند.
ماده 10- حداكثرسن بيمه شده براي گروه هاي كمتر از 1000 نفر، 60 سال است و برای سن بیش از 60 سال، بيمه گر مي تواند با دريافت حق بيمه اضافي، پوشش بيمه درماني را ادامه دهد. مشمولين سازمان ها وصندوق هاي بازنشستگي تابع اين حكم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بيمه اضافي امكان پذيرخواهدبود. در صورتي كه سن بيمه شده در شروع قرارداد كمتر از 60 سال باشد پوشش بيمه اي تا پايان مدت قرارداد ادامه خواهد يافت.
ماده 11- درصورتي كه بيمه شده درطول مدت بيمه فوت کند، پوشش بيمه اي ساير اعضای خانواده بيمه شده متوفي،به شرط پرداخت حق بيمه، ‌ادامه خواهدداشت.
ماده 12-هرگاه ثابت شود كه بيمه شده عمداً به وسيله اظهارات كاذب و يا ارائه مدارك نادرست اقدام به دريافت وجوهي براي خود و يا بيمه شدگان وابسته به خود کرده است، دراين حالت نام بيمه شده و بيمه شدگان وابسته به وي از ليست قرارداد بيمه خارج شده و بيمه گر محق به دريافت وجوهي است كه تحت هرعنوان از ابتدای قرارداد بابت هزينه هاي درماني به بيمه شده و يا بيمه شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است و حق بیمه های پرداختی به بیمه گر نیز مسترد نخواهد شد.
ماده 13- بيمه شدگاني كه به علت عدم امكان معالجه در داخل كشور با تشخیص پزشک معالج بیمه شده و با تائيد بيمه گر به خارج اعزام مي گردند و يا هنگام مسافرت به خارج از كشور به دليل فوريت هاي پزشكي نياز به تشخيص و معالجه پيدا مي كنند، درصورتی که سفارت یا كنسولگري جمهوري اسلامي ايران دركشور مربوطه ، صورت حساب هاي هزینه های پزشکی و بیمارستانی آنان را تایید کند تا سقف هزينه هاي مورد تعهد بيمه گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهدشد. درصورت عدم احراز هریک از موارد فوق ، هزينه هاي انجام شده با توجه به بالاترين تعرفه مراكز درماني طرف قرارداد بيمه گر محاسبه و پرداخت مي شود. تبصره: ميزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران در زمان ترخيص ازبيمارستان محاسبه خواهدشد.

ماده 14 - موارد فسخ بيمه نامه ونحوه تصفيه حق بيمه:
بيمه گر يا بيمه گذار مي تواند در این موارد براي فسخ بيمه نامه اقدام نمايد:
1-14- موارد فسخ از طرف بيمه گر:
1 -1-14- عدم پرداخت تمام يا قسمتي ازحق بيمه ويا اقساط آن درسررسید.
2-1-14- هرگاه بیمه گذار سهواً و بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
3-1-14- در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و عدم موافقت بیمه گذار با افزایش حق بیمه .
2-14- موارد فسخ از طرف بيمه گذار:
1-2-14- در صورتیکه خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه گر حاضر به تخفیف در حق بیمه نشود.
2-2-14-در صورتیکه فعالیت بیمه گر به هر دلیل متوقف شود.
3-2-14- در صورت توقف فعالیت بیمه گذار که قرارداد بر اساس آن منعقد شده است .
3-14- نحوه تصفيه حق بيمه درموارد فسخ:
1-3-14- درصورت فسخ قرارداد بيمه از طرف بيمه گر، حق بيمه تا زمان فسخ به صورت روزشمارمحاسبه مي شود.
2-3-14- درصورت فسخ از طرف بيمه گذار، حق بيمه تا زمان فسخ براساس حق بيمه هرماه محاسبه مي شود(كسرماه يك ماه تمام منظور خواهد شد)بنابراین درصورتي كه تا زمان فسخ قرارداد ، نسبت مجموع خسارت پرداختي و معوق قرارداد به حق بيمه پرداختي تا زمان فسخ بيمه نامه بيشتر از 70 درصد باشد، بيمه گذار متعهد است مانده حق بيمه ساليانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به 70درصد برسدبه بیمه گر پرداخت کند.
ماده 15- نحوه فسخ :
1-15- درصورتیكه بيمه گر بخواهد بيمه نامه را فسخ کند،موظف است موضوع را بوسيله نامه سفارشی به بيمه گذار اطلاع دهد، دراين صورت بيمه نامه يك ماه پس از اعلام موضوع به بيمه گذار، فسخ شده تلقي مي شود.
2-15- بيمه گذار مي تواند با تسليم درخواست كتبي به بيمه گر فسخ بيمه نامه را تقاضا كند. در اين صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور يا تاريخ موخري كه در درخواست معين شده است، بيمه نامه فسخ شده تلقي مي شود.
ماده 16- مهلت پرداخت خسارت:
بيمه گر باید حداكثر ظرف پانزده روز کاری پس از تاريخ دريافت كليه اسناد ومداركي كه بتواند به وسيله آنها ميزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد ،خسارات را پرداخت کند.
ماده 17- كتبي بودن اظهارات:
هرگونه پيشنهاد و اظهار بيمه گذار و بيمه گر در رابطه با اين بيمه نامه بايد به طور كتبی به آخرين نشاني اعلام شده ارسال شود.
ماده 18- این آئین نامه از ابتدای سال 1390 لازم الاجرا خواهد بود و از تاریخ مذکور ، آئین نامه های شماره 43 و 44 مصوب شورای عالی بیمه به ترتیب با عنوان شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان و تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان و اصلاحات بعدی آن لغو می شود.
لیست اعمال جراحی غیرمجاز در مطب نیز بقرار ذیل میباشد:
 
  •  کلیه اعمالی که با بیهوشی عمومی توام باشد.
  • اعمالی که برای اجرای آن باز کردن حفره شکمی ضروری باشد(از جمله انواع فتق ها)
  • اعمال جراحی روی استخوان های بزرگ و طویل بدن.
  • اعمال جراحی داخل قفسه صدری- کاتریسم قلب و عروق.
  • اعمال روی عضلات – اوتار- اعصاب- عروق مگر در مواقع اورژانس.
  • اعمال جراحی داخل دستگاه های تناسلی و ادراری زن و مرد،گذاردن فورمیس و زایمان های غیر طبیعی و طبیعی .
  • کلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه.
  • .اعمال جراحی وسیع استخوان های فک و صورت و داخل حلق(منجمله شکاف کام و لب شکری ،لوزتین و سینوس ها).
  • بیوپسی انساج داخل مری- تراشه – برونش ها- روده ها- مثانه – کبد- طحال .
  • عمل کاتاراکت – گلوکوم –پارگی شبکیه –تومورهای حفره چشم – استرابیسم چشم.
  • عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانوپلاستی و غیره.
  • عمل جراحی استئوسنتز در شکستگی فکین ( open reduction)
  • . بیرون آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین.
  • رزکسیون فک.
  • رزکسیون کندیل فک.
  • رزکسیون زبان.
  • عمل جراحی باز در آرچ زیگما.
  • جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی.
  • جا انداختن در رفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی – فکی.
  • عمل جراحی روی عصب دندانی – تحتانی.
  • .بیرون آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است.